安芸グランドホテル PREMIUM CLUBへの入会申し込みはこちら

以下のフォームにご入力後送信してください。

折り返し担当者よりご連絡させていただきます。

自動送信メールが届かない場合はメールアドレスに相違があるか、携帯からの場合、ドメイン指定等により届かない場合がございます。携帯アドレスでお問合せの場合は必ずドメイン【akigh.co.jp】の迷惑メール設定の解除をお願いいたします。

「★」は必須項目です。必ずご入力ください。
ご氏名★
フリガナ★	（全角カタカナ）
性別★	男性　女性
生年月日★	年　 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 　 （西暦）
ご結婚記念日	年　 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 　 （西暦）
ご自宅住所★	〒 建物名、号室まで正確にご記入ください。
電話番号★	(半角)
メールアドレス★ (半角英数)
勤務先
部署名
役職名
勤務先住所	〒 建物名、号室まで正確にご記入ください。
勤務先TEL	(半角)
ご案内送付先★	ご自宅 勤務先

• ご返信について
• 　メールでのご返信はご入会の混雑状況により、約2～4日かかる場合がございます。予めご了承下さい。
• 　翌日や翌々日などに返信をご希望の場合は、必ずお電話からのお問い合わせをお願いします。
• TEL:0829-56-0111